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一例致死性颅脑损伤的成伤机制及成因分析 二、分析1.死亡原因分析本例被鉴定人损伤（主要为原发）特点:病历载右额部发红、肿胀，皮下血肿，尸检见额部偏左散在片状皮肤坏死（提示钝性外力作用可形成）；左侧额颞顶枕硬膜下血肿、脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血（纵裂池为著）；左下肺挫裂伤不除外，左侧胸膜局限性增厚，脾实质密度欠均匀（提示损伤可能）；左腘窝处皮肤发红。以上提示：①多部位受外力作用；②损伤分布多集中于身体一侧（左侧）；③损伤程度轻重不一；④均为闭合性损伤、体表损伤不明显。被鉴定人于2019年10月8日在训练过程中突然倒地，经抢救无效于2019年11月4日死亡。根据尸检、组织病理学所见，结合案情及临床诊治过程综合分析认为，其根本死因符合头部遭受钝性外力作用致急性重型闭合性颅脑损（广泛硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血及脑挫裂伤）后，由于颅内血肿压迫、弥漫性脑水肿、颅压升高等因素引发脑疝并继发外伤性脑干梗塞（脑干生命中枢压迫和破坏）、化脓性脑膜炎等致中枢性呼吸循环衰竭死亡。2.成伤机制及成因分析（1）从训练动作和训练场地条件分析：①“平蹬”训练动作要领：根据教练、同期学员描述并结合送检光盘中模拟演示画面显示平蹬/平摔动作要领大体为：向前走步助力后起跳，双脚离地，身体后仰，双下肢上翘；下落时上肢背侧撑地的同时，肩、背部接触海绵垫，随之臀部及双脚跟顺次着地（以下“着地”均意指“训练海绵垫”）。②“平蹬”训练所在训练海绵垫特性及损伤形成特点分析：据送检资料记载，鉴定人对现场海绵垫进行了测量数据：长200cm、宽150cm、厚20cm。该类海绵垫特性：密度高、塑形好、具有良好的回弹性；质地柔软、较厚（20cm）、外力冲击时，其具有很强的缓冲外力特性，系良好的缓冲吸能材料，一般不易造成人体直接接触性表面损伤或严重闭合性震荡/冲击/对冲性损伤。③从颅脑损伤阈值理论分析：研究表明，成人颅骨的准静态模量与6岁儿童的颅骨力学性能比较接近，据Gurjian研究显示，成人颅骨抗压强度为34500～200000kpa，抗牵拉强度为700～1000kpa，提示颅骨损伤存在较大的阈值，尤其是抗压（如，直接碰撞）；另据激波管实验显示，冲击波超压在414～655kpa，持续时间为0.5ms，实验模型出现了蛛网膜下腔出血；持续时间为3ms，冲击波超压200kpa以上出现脑挫裂伤，低于173kpa导致损伤轻微或无损伤，提示颅脑遭受“冲击性”外力作用时相对易致脑内损伤出现。首先，根据上述分析内容可见，正常平蹬/平摔训练动作时，头颅所处姿势不易直接、高速、强力接触海绵垫，故不易形成颅脑损伤。其次，根据以上颅脑冲击伤的致伤参数边界条件、冲击伤的损伤阈值等，结合本例实际分析，假使被鉴定人以某种特殊训练姿势或因常规训练姿势出现意外情形时，其头颅以一定高度和速度与海绵垫呈一定角度（多以锐角为重）接触，但因“训练海绵垫”的物理特性（如，具有足够缓冲释能效应）、被鉴定人的颅脑解剖特性（如，颅骨较大抗压支撑性、脑脊液亦可提升脑组织瞬时压力载荷）及颅脑损伤的严重性特点（如，硬膜下血肿、脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血）认为，被鉴定人当时所见颅脑损伤不易因此类方式（如头颅与训练海绵垫接触）所形成。再次，即便系动作失误头部着地，其着地部位应为枕部或枕顶部，也即，其受力部位为枕部或枕顶部；若枕部或枕顶部与训练海绵垫接触时相互作用力足够强大以致损伤形成，其损伤形成部位应为枕部或枕顶部头皮（体表）、枕叶/枕顶叶（冲击伤）及额叶（对冲伤），而本例尸体初检、复检均未见枕部或枕顶部存在擦伤、挫伤、皮下/皮内出血及相应的颅内损伤征象，其所见损伤主要分布于额部、颞顶部。最后，根据颈椎阅片（寰枢关节半脱位可疑）、颈椎局部解剖（探及枢椎齿状突与两侧块间距不对称）及组织病理学（如部分血管壁周围炎细胞浸润，坏死周围白质内有大量轴索球形成）等所见，提示寰枢关节位置异常，该种异常结果可由左右/右左向（冠状位）为主的外力作用所致，而前后/后前向为主的外力作用不易形成。此亦可较为合理解释被鉴定人上述颞顶部损伤。